[별지 제2호 서식] <개정 2019. 8. 12.>

산업재해보상보험

요양급여신청서

※ 굵은 선 안은 필수 기재사항이므로 반드시 기재해 주시기 바랍니다.                                           (앞 면)

접수일자

접수번호

처리기간

7일

재해자

성 명(외국인은 외국인등록증상 영문명 대문자)

주민등록번호(외국인등록번호)

-

주 소

휴대전화:

전화번호:

재해발생

일    시

년월일시분

채용일자:           년    월    일

출근시간:

퇴근시간:

직 종:             (정규직/일용직)

보험가입자

(사업주)와의 관계

사업주여부

[  ] 해당없음

[  ] 실제사업주(동업자포함)    [  ] 하수급사업주

친인척여부

[  ] 해당 없음

[  ] 배우자   [  ]  부모   [  ]  자녀    [  ] 형제자매   [  ] 기타 친인척(             )

[

사업장

및

재해

관련

내용

신청 구분:  [  ] 업무상 사고     [  ] 업무상 질병(진폐․CS2 포함)     [  ] 출퇴근 재해

사업장명

사업주명

연락처(☎)

사업장관리번호

-

-

-

(사업개시번호:                                )

사업장

주소

재해 발생 경위(별지사용 가능)

※ 작성방식: 어디에서(구체적 장소), 무엇을 하기 위해(작업내용, 목적), 무엇을 사용하여(작업도구, 취급물질), 어떻게 하다가(경위, 동작, 움직임), 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지 작성하여 주시기 바랍니다.
① 위 재해와 관련하여 교통사고, 음주, 폭행 등의 사유로 경찰서에 신고(접수)된 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
② 위 재해와 관련하여 119 또는 소방서에 구조구급․재난 신고(접수)된 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
③ 위 재해와 관련하여 자동차 보험사에 사고를 신고한 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오

목격자가 있는 경우: 성명(              ), 연락처(                    ), 재해자와의 관계(                )

재해 발생 후 현재 요양 중인 의료기관 전에 진료(치료) 받은 의료기관

의료기관명:                                   소재지:

의료기관명:                                   소재지:

< 요양급여신청 의료기관 대행 제출 위임(동의)장 >

본인은 요양급여 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

위임하는 자(신청인)

(서명 또는 인)

위임받는 자(의료기관)

(서명 또는 인)

※ 첨부서류: : 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서(별지 제3호 서식)

위와 같이 업무상재해 인정 및 요양급여를 신청합니다.

년       월       일

신 청 인 :                      (서명 또는 인)

대 리 인 :                    (서명 또는 인)

(뒷 면)

다른보상

① 본 재해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 따라 보상 또는 배상금을 수령한 사실이 있습니까?
1. [  ]예     2. [  ]아니오

② 보상 또는 배상금을 수령한 경우 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자	수령금액	지급한 자(기관) 또는 지급처	첨부서류
			①합의서②판결문(또는 결정문)③영수증④기타

안내사항

① 산업재해보상보험법 시행규칙 제20조 제2항에 따라 요양급여신청서가 접수되면 보험가입자(사업주)에게 알리고 보험가입자 의견을 확인하여 신청서를 처리합니다.

② 재해경위 등 주요 사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는「산업재해보상보험법」제84조에 따라 부당이득 징수 등의 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로 구체적으로 기재하셔야 합니다.

③ 사업장관리번호는 근로복지공단 홈페이지(http://www.kcomwel.or.kr)에서 사업장명 등으로 검색할 수 있으며, 확인이 어려운 경우 가까운 공단 또는 콜센터(1588-0075)에 문의(전화, 방문)하여 도움을 받을 수 있습니다.

④ 요양급여신청서의 진행 상황은 고용․산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서 회원가입 또는 휴대폰 인증 후 직접 조회할 수 있습니다.

⑤ 개인정보 수집․이용․조회는「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의와 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

⑥ 신청인이 대리인을 선임한 경우 대리인은「대리인 선임 신고서」, 가해자가 있는 경우 「제3자의 행위에 따른 재해발생신고서」를 제출하여야 합니다.

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의

□ 공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 및 조사 목적으로 귀하의 소중한 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[선택] 부가서비스 제공을 위한 개인정보 수집‧이용 동의

□ 동의함

□ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다.

이용 목적	이용 항목	이용기간
공단서비스 안내 및 홍보 (문자, 전자우편, 감사편지)	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소)	5년

성명 :                (서명 또는 인)

□ 공단 및 공단과 계약된 민간위탁기관의 심리재활 및 직업재활서비스 제공을 목적으로 귀하의 소중한 개인정보를 이용 및 제공하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[선택] 재활서비스 제공을 위한 개인정보 수집･이용･제공 동의

□ 동의함

□ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 공단 또는 공단과 계약된 민간위탁기관의 심리재활 및 직업재활서비스에 대한 안내 및 서비스를 제공받지 못할 수 있습니다.

이용 및 제공 목적	이용 및 제공 항목	이용 및 제공 기간
- 심리재활(희망찾기, 심리상담, 재활스포츠) - 직업재활(원직복귀지원, 직업훈련, 재취업)	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소)	3년

성명 :              (서명 또는 인)

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)